Лонное сочленение при беременности норма


Как устроен женский таз?

Таз — это замкнутое кольцо, состоящее из тазовых костей, крестца и копчика. Тазовые кости, в свою очередь, состоят из лонных, седалищных и подвздошных костей. Женский таз, помимо поддержки внутренних органов, обладает очень важной функцией: проведение ребенка при родах. В связи с этим все связки и хрящи таза имеют особенность: они «размягчаются». Лонное сочленение, где находится хрящ, также становится более подвижным и мягким под действием особого гормона – релаксина. Это позволяет немного подстроить размеры таза к окружности головки малыша.

Что такое симфизит?

Дословно симфизит при беременности– это воспаление лонного сочленения. Оно встречается не так уж часто. В период ожидания малыша правильнее употреблять термин «симфизиопатия».

  • Он означает излишнее размягчение хряща, увеличение расстояния между костями более 0,5см.
  • У небеременной женщины расстояние между лонными костями составляет примерно 0,2 см.
  • В возрасте 18-20 лет оно может быть несколько увеличено (до 0,6см), затем постепенно уменьшается.

Если в момент родов лонные кости все же расходятся, порой с разрывом симфиза, это называют симфизиолизом. Порой в месте их расхождения начинается воспалительный процесс. Эти и есть симфизит.

Симптомы симфизита во время беременности

Процесс излишнего расхождения лонного сочленения, а тем более – воспаление симфиза, всегда обнаруживают себя следующими симптомами:

  • Боль в районе лобка стреляющего или тянущего характера
  • Усиление боли при физической активности, особенно при отведении бедра в сторону
  • Распространение боли до спины, бедра или живота
  • Боль в области лонного сочленения при пальпации
  • Боль при половом акте
  • Изменение походки («утиная», «вразвалочку»)
  • Ослабление или исчезновение боли в покое
  • Возможны нарушения дефекации

Необходимо помнить, что неинтенсивные болевые ощущения в лобке — норма при беременности, такое бывает у 50% женщин. Растяжение связок и размягчение симфиза приводят к некоторому дискомфорту, особенно в последние недели перед родами. В таких случаях будущим мамам надо просто набраться терпения. Лишь появление сильных, нестерпимых болей, а также потеря объема движений и нарушение сна считаются симптомами симфизита при беременности.

Лонное сочленение при беременности норма

Лонное сочленение при беременности норма
Лонное сочленение при беременности норма Лонное сочленение при беременности норма

Причины симфизиопатии

Далеко не у всех беременных возникают выраженные изменения в лобковом симфизе и боли. К этому предрасполагают определенные факторы.

  • Наследственность

Считается, что риск расхождения симфиза больше, если у ближайших родственниц во время беременности были подобные проблемы

  • Особенности соединительной ткани

Врожденная слабость связок и соединительной ткани в целом — это довольно спорный вопрос в медицине. Такое состояние диагностируется гораздо чаще, чем есть на самом деле. У детей с этой особенностью чаще возникают вывихи и подвывихи, могут быть проблемы с клапанами сердца, опущение почек и других органов, гипермобильность суставов. При беременности женщины с дисплазией соединительной ткани могут испытывать больший дискомфорт в районе связок.

  • Кальциевая недостаточность и дефицит витамина Д

Часто, хотя далеко не во всех случаях, именно недостаток кальция ведет к излишнему размягчению симфиза. На этот фактор могут указывать ломкость волос, расслаивание ногтей, переломы у беременных.

  • Заболевания почек

Считается, что болезни почек (например, пиелонефрит), приводят к усиленному выведению белка и минералов из организма вместе с мочой. Это способствует более интенсивному размягчению и расхождению симфиза.

  • Травмы таза в прошлом
  • Многократные роды

Степени симфизиопатии

В зависимости от расстояния, на которое разошлись лонные кости, симфизиопатии бывают трех степеней:

  • 1 степень – от 0,5 до 0,9 см
  • 2 степень — от 1 до 2 см
  • 3 степень — свыше 2 см

Это расстояние определяют с помощью УЗИ. Кроме того, врач при пальпации может обнаружить размягчение хряща и нестабильность тазовых костей.

Влияние симфизита на беременность и роды

Сама по себе симфизиопатия на беременность не влияет. Она лишь ухудшает самочувствие будущей мамы. Но излишнее растяжение лонного сочленения при беременности может настолько его истончить, что в родах произойдет разрыв хряща (симфизиолиз).

Это неприятная травма, которая приводит к потере трудоспособности на несколько месяцев. Риск разрыва сочленения увеличивается, если таз женщины узкий, а ребенок крупный (более 4 кг). Поэтому часто врачи рекомендуют кесарево сечение при симфизиопатии 2 и 3 степени, а также при выраженных болях и крупном плоде. Это снижает травматизм матери в разы.


Как проявляется разрыв симфиза?

Симфизиолиз дает о себе знать перед родами, во время родов или сразу после них. Родильница не может поднять ноги, самостоятельно встать с кровати (только боком), совершить подъем по ступеням, а порой – вообще двигать конечностями в нужном объеме. Любая физическая активность причиняет боль.

Чем опасен разрыв симфиза?

Симфизиопатия, хоть и доставляет массу неудобств, не угрожает здоровью и жизни. А вот разрыв лонного сочленения при родах – это уже травма, перелом таза.

  • Если кости разошлись на 2 см, то такой перелом стабилен и редко вызывает осложнения.
  • А если расстояние между краями разорвавшегося симфиза составляет 5 см и более – это прямая опасность для здоровья.

Края костей могут повреждать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, клитор. В районе суставов могут возникать кровоизлияния, что приведет впоследствии к артритам. Поэтому такие разрывы нужно лечить путем хирургического вмешательства. К счастью, подобные случаи бывают очень редко.

Пример из практики: В родильное отделение поступила молодая (26 лет) повторнородящая женщина с жалобами на потуги. Из анамнеза известно, что роды 2-ые, в срок, начались около 5 часов назад. Воды отошли час назад в машине скорой помощи. При проведении акушерского исследования выявлено: открытие шейки матки почти полное, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди.


рез час родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития. Но только на следующий день мы с коллегой на обходе обнаружили у родильницы утиную походку и выявили жалобы на боли в области лобка. После консультации хирурга был вынесен диагноз: расхождение лонного сочленения. Ребенок на 5 сутки был выписан домой под присмотр отца и бабушек, а женщина переведена в отделение гинекологии, где и провела 1,5 месяца в лежачем состоянии и согнутыми и разведенными в коленях ногами. Трудно сказать, что привело к подобному состоянию, при своевременной диагностике (УЗИ) при расхождении лонного сочленения показано кесарево сечение и таких последствий можно было избежать. Выписана родильница была с выздоровлением после проведения рентгенологического обследования (врач акушер-гинеколог Анна Созинова).

Диагностика

При появлении жалоб на боли и припухлость в области лобка, а также затруднение движений, всем беременным женщинам показано обследование.

  • Ультразвуковое исследование

УЗИ лонного сочленения позволяет оценить расстояние между костями лона, а также увидеть косвенные признаки воспаления. Но зачастую при небольшом расхождении женщина испытывает нестерпимые боли. И наоборот, при большом расстоянии между костями жалобы бывают минимальные. Таким образом, в заключении УЗИ будет указана лишь величина расхождения лонного симфиза. А окончательный диагноз будет учитывать еще и выраженность симптомов.

  • Рентгенография костей таза

Этот метод применяют чаще всего после родов для диагностики разрыва симфиза и контроля лечения. Беременным женщинам рентгенпельвиометрию (измерение таза) проводят несколько реже. Она позволяет дополнительно оценить соответствие размеров головки плода и окружностей таза.

  • КТ и МРТ

Более точные методы используют после родов. Это помогает проконтролировать эффективность лечения, а также выявить другие патологии в районе таза.

Дифференциальный диагноз

Нередко боль, похожую на ощущения при симфизите, вызывают совершенно другие состояния. Поэтому крайне важно сообщить своему гинекологу о появлении болей. Врач проведет осмотр и назначит дополнительные обследования. Другие причины болей в лобке:

Ишиас (ишиалгия)

Это болезненность в районе седалищного нерва. Неприятные ощущения могут распространяться от паха и копчика по ноге до голени. Этот симптом может быть признаком таких заболеваний, как артриты, артрозы, опухоли малого таза и повреждения мышц.

Люмбаго

Это остро возникшая боль в спине, связанная с патологией позвоночника (остеохондроз, межпозвонковая грыжа). Болезненные ощущения могут отдавать в ногу, пах, живот, часто приводят к расстройствам мочеиспускания и дефекации.

Инфекции половых и мочевыводящих путей

Это еще одна причина болей в районе лобка. Циститы, вызванные кишечной палочкой или половыми инфекциями, часто проявляются жжением, резью и покалыванием в паху. Учитывая, что во время беременности склонность к циститам возрастает, при появлении подобных болей нужно обследоваться на инфекции.


Остеомиелит и другие заболевания костей (туберкулезные поражения)

Они встречаются довольно редко. Но их нельзя сбрасывать со счетов. Особого внимания требуют женщины с туберкулезом в анамнезе или перенесшие травмы таза.

Для исключения или подтверждения вышеперечисленных диагнозов достаточно провести УЗИ, рентген, а также сдать мазки и посевы на инфекции. Подробнее об остеомиелите.

Лечение симфизита

Симфизиопатия (размягчение лонного сочленения) — это явление, характерное только для беременности. Поэтому спустя 4-6 месяцев после родов все симптомы обычно исчезают. Иногда боль в области лобка может сохраняться до 1 года. Медицинская помощь в таких ситуациях не требуется. Если произошел симфизиолиз (разрыв лонного симфиза), то лечение будет зависеть от его степени.

Лечение симфизиопатии при беременности

Облегчить симптомы расхождения симфиза можно, придерживаясь простых рекомендаций:

  • Ограничение длительности ходьбы, сидения на одном месте и подъемов по лестнице
  • Равномерное распределение веса тела при неподвижной позе (стоя, сидя)
  • Употребление в пищу продуктов, насыщенных кальцием. В некоторых случаях врач может прописать препараты кальция. Прием добавок должен быть под контролем специалиста, так как избыток этого микроэлемента может навредить плоду, особенно в 3 триместре. В последние недели перед родами прием кальция не рекомендуется.
  • Контроль массы тела. Лишний вес усиливает нагрузку на суставы и связки, провоцируя болевые ощущения.
  • Ношение дородового бандажа с 25-28 недели беременности. Специальная поддержка живота снижает давление на симфиз, уменьшает боль.

Лечение симфизита при беременности контролируется акушером-гинекологом и ортопедом-травматологом. Часто необходима консультация физиотерапевта и невролога.

Упражнения, облегчающие боль:

Поза кошки —  стоя на коленях и локтях, нужно выпрямить спину и плечи. Затем выгнать спину дугой, одновременно опуская голову вниз, напрягая мышцы живота. Повторить эти действия несколько раз.

Поднятие таза — в положении лежа на спине нужно согнуть ноги в коленях. Затем медленно поднять таз, зафиксировать в верхней точке и опустить. Повторить упражнение несколько раз.

Упражнения Кегеля — упражнения, имитирующие задержку и освобождение струи мочи, укрепляют мышц тазового дна. Это может несколько уменьшить нестабильность таза и снять нагрузку с лонных костей.

Все физические упражнения можно выполнять, если они не вызывают усиление болей, и если нет медицинских противопоказаний.

Лечение симфизиолиза после родов

  • Обезболивание

Обычно для снятия болевого синдрома используют вещества из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это всем известные парацетамол, ибупрофен и другие обезболивающие препараты. Применять их нужно только в случае сильных болей, так как бесконтрольный и длительный прием НПВС ведет к образованию язв желудка и нарушениям функции печени. Кроме того, необходима консультация врача при кормлении грудью ребенка. Далеко не все обезболивающие препараты безопасны для малыша.

  • Щадящий режим

При несильном расхождении костей порой достаточно снижения физической нагрузки с использованием тростей и других специальных средств.

  • Бандажи

Ношение бандажа, захватывающего вертелы бедренных костей, позволяет уменьшить боль и снизить риск дальнейшего расхождения. Это ускоряет срастание симфиза.

  • Физиотерапия

Некоторые виды физиотерапии (например, магнитотерапия) применяют для ускорения зарастания симфиза. Этот метод помогает лишь в совокупности с постельным режимом и фиксацией тазовых костей.

  • Постельный режим

При тяжелой степени расхождения и разрыве симфиза показан строгий постельный режим. Для ускорения срастания используют специальный гамак с подвешенными крест-накрест грузиками. Это устройство сводит лонные кости вместе.

  • Лечение управляемым тазовым поясом

Для усиления эффекта гамака используют специальный тазовый пояс. Он имеет несколько ремней, за которые цепляются грузики. С их помощью регулируется натяжение той или иной части пояса, что способствует быстрому срастанию разрыва.

  • Оперативное лечение застарелых разрывов

Если по каким-то причинам лечение симфизита не проводилось, а застарелый разрыв напоминает о себе болью и ограничением движений, то прибегают к операции. В ходе хирургического вмешательства используют стержни и пластические материалы для восстановления целостности таза.

Профилактики симфизита

Предотвратить появление симфизиопатии нельзя, так как нет точно установленных причин этого состояния. Но при выполнении следующих рекомендаций можно снизить риск разрыва симфиза и избежать длительного лечения.

  • Тщательное планирование беременности (обследование на инфекции, патологию щитовидной железы)
  • Полноценное питание в период планирования и на протяжении всей беременности и лактации
  • Прием дополнительных препаратов при необходимости (кальций, железо, препараты йода)
  • УЗИ плода в 3 триместре с целью определения предполагаемого веса ребенка
  • Контроль за уровнем глюкозы при сахарном диабете (так как это заболевание сопровождается рождением крупных детей с массой более 4,5 кг)
  • Необходимо сообщать врачу обо всех травмах, переломах и проблемах при предыдущих родах
  • Обращение к специалисту при появлении болей в районе лобка, припухлостей и ограничении движений
  • Консультация со специалистом по методу родоразрешения (в некоторых ситуациях кесарево сечение позволяет избежать тяжелых травм таза).

 

Источник: zdravotvet.ru

ДИСФУНКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ (обзор литературы)

Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. (ГУ НЦ АГиП РАМН )

Статья в журнале Журнал РОАГ , 2006, N3 (http://www.ag-info.ru/jroag/2006-3/1)

 

Еще со времен Гиппократа известно, что во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз.

В отдельных случаях указанные изменения переходят физиологические границы, и тогда возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом, располагает к их чрезмерному растяжению и даже разрыву во время родов, особенно при механическом воздействии или оперативных вмешательствах.

 

В отечественной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения со стороны сочленений таза при беременности и после родов – симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения (1,2, 6). В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов используется множество терминов: релаксация тазового кольца (16); опоясывающая тазовая боль (18); синдром релаксации таза (25); дородовая тазовая боль (24); лонно-крестцово-подвздошная артропатия (36); тазовая недостаточность (15); тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы (11,14,26) рекомендуют использовать термин дисфункция лонного сочленения (Symphysis pubis disfunction – SPD).

Нам кажется, что предложенное название также не полностью отражает суть вопроса, так как кроме изменений в лонном сочленении часто наблюдаются изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, в структуре костной ткани таза.

 

В отечественной литературе за последние десятилетия мы не встретили научных исследований по патологическим изменениям со стороны сочленений таза и в костной системе при беременности и в послеродовом периоде. В иностранной литературе имеется множество исследований касающихся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения дисфункции лонного сочленения во время беременности и в пуэрперии. Имеется значительное число экспериментальных исследований посвященных данному актуальному вопросу в акушерстве. Однако, несмотря на большое количество исследований, многие вопросы требуют их решения.

 

ЭТИОЛОГИЯ дисфункции лонного сочленения не установлена. Однако, известно, что данное патологическое состояние связано с беременностью и исчезает после родоразрешения.

Полагают, что в вызывании указанного патологического состояния играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы.

Во время беременности релаксация и расслабление сочленений таза происходит под влиянием гормонов, в основном релаксина. Однако связь между релаксином и тазовой болью оспаривается. Установлено, что уровень релаксина выше у пациенток с тазовой болью (20) и самый высокий уровень релаксина найден у пациентов с потерей трудоспособности вследствие тазовых болей. Однако, по данным A.Hansen и соавт. (17), не установлено разницы между уровнем релаксина в сыворотке крови у женщин с дисфункцией лонного сочленения (ДЛС) и контрольной группой.

Уровень релаксина начинает нарастать при сроке беременности около 10 недель и возвращается к норме в течение 4-12 недель после родов (14). Пик уровня релаксина отмечен в средине беременности и это соответствует времени, когда у большинства женщин появляются симптомы в виде тазовой боли (23), по данным других авторов – в третьем триместре беременности (9, 16,26).

Тяжесть тазовых болей во время беременности строго сочетается со степенью растяжения симфиза. Однако уровень релаксина в сыворотке крови не коррелирует с растяжением симфиза, выраженностью тазовых болей (12,17).

 

C.S.Samuel и соавт. (20) исследовали действие релаксина на метаболизм коллагена в симфизе крыс во время беременности и установили, что релаксин играет важную роль в регуляции катаболизма коллагена I, II и V типа во время беременности.

Представляет интерес, имеется ли корреляция между концентрацией прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови беременных и наличием тазовой боли. Исследованиями P.Kristiansson и соавт. (20) не выявлено связи боли с концентрацией указанных гормонов.

P.Kristiansson и соавт. (20) установили, что амниотерминальный пропептид типа III проколлаген сыворотки крови является ранним маркером тазовой боли при позднем сроке беременности, хотя механизм не ясен.

Согласно экспериментальным данным, в подготовке лонного сочленения к родам определенную роль играют протеогликаны (27).

M.C.Pinheiro и соавт. (28) на основании гистохимического и ультразвукового исследования волокон коллагена в симфизе и связках мышей в позднем сроке беременности установили их трансформацию, что способствует благоприятному течению родов.

Чрезмерное расслабление связочного аппарата таза у беременных женщин Л.В.Ванина (2) рассматривала как своеобразное проявление токсикоза беременных.

 

Проведено недостаточно исследований, направленных на выяснение роли предрасполагающих, вызывающих и поддерживающих факторов развития ДЛС. Возможная связь указанных факторов дискутируется в литературе (16,21,23,24,25,26,27,35) и изучалась при различных состояниях:

1. До беременности

— генетическая предрасположенность (особенно жителей Норвегии и азиатской популяции в Англии);

— семейная предрасположенность к тазовой боли матери и сестер;

— тазовая боль при предыдущих беременностях;

— раннее менархе;

— применение оральных контрацептивов;

— многорожавшие;

— в анамнезе боль в пояснице;

— предыдущая тазовая патология или травма (хирургическая или несчастный случай);

— травма спины;

— отсутствие регулярных упражнений;

— чрезмерная подвижность.

 

2. Во время беременности и в родах

— макросомия;

— роды при переношенной беременности;

— оперативные влагалищные роды.

 

3 После родов

— влияние грудного вскармливания;

— дисплазия тазобедренного сустава после родов.

 

Несмотря на выше перечисленные гипотезы, этиология ДЛС остается не установленной.

 

Частота дисфункции лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56% (2,10,26,29,31,35). Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей.

 

 

КЛИНИКА дисфункции лонного сочленения характеризуется многими симптомами и признаками. Основными являются боли в области симфиза и тазового кольца, внизу живота и другой локализации.

По данным многих авторов (14,15,16,24,25,35) выделяют следующие симптомы ДЛС:

— боль локализуется в области симфиза, часто — «стреляющая» боль;

— боль, иррадиирующая вниз живота, спину, пах, промежность, бедро или ногу;

— боль при движении, особенно, ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра;

— боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;

— боль, исчезающая при отдыхе;

— щелканье, треск или скрежет, слышимый или осязаемый при пальпации лона;

— диспареуния;

— затрудненный акт дефекации;

— немотивированная утомляемость.

 

Признаки ДЛС (14,15,16,25) включают:

— болезненность при пальпации лонного сочленения и/или крестцово-подвздошного;

— определение щели в области симфиза;

— пальпируется отек и набухание над лоном;

— положительный симптом Тренделенбурга с одной или двух сторон;

— положительный признак Ласега с одной или двух сторон;

— признак Patrick может быть положительным;

— переваливающаяся или утиная походка с характерными короткими шагами;

— билатеральное давление на вертелы или крылья подвздошных костей может вызывать боль;

— болезненность, локализованная в паравертебральных мышцах, ягодицах, грушевидных и кресцовотубразных связках.

 

Многими исследованиями не установлено корреляции степени расхождения симфиза с тяжестью симптомов и степенью инвалидизации (9, 13,14,16,36).

При расширении симфиза во время беременности в вертикальной щели при рентгенологическом исследовании и при помощи КТ иногда определяли газ («gas phenomenon»), но при этом не установлено связи с тазовой болью.

Не установлено связи между степенью болей и степенью страдания в зависимости от величины релаксации лонного сочленения (13,15). Полагают, что это может быть результатом нескольких факторов. Одна из предполагаемых причин анатомические вариации тазовых сочленений (16,25). Полагают, что незначительное воспаление (osteitis pubis) может быть причиной дискомфорта (25).

Альтернативой тазовой боли считаются натяжение связок таза. Но это звучит не совсем убедительно, если учесть, что боль часто появляется на ранних сроках беременности (24). Следует также учитывать комбинацию многих факторов, включая повреждение тазовых связок, гормональное действие, мышечную слабость, увеличение массы плода и матки (24), т.е. боли могут быть не связанными с лонным сочленением.

Физиотерапевты полагают, что релаксация тазовых сочленений не так клинически важна для развития ДЛС, как мышечная реакция пациента при недостаточной стабильности таза. Мышечный спазм может быть обусловлен нарушениями метаболизма кальция (15).

 

 

Заболевание начинается постепенно или внезапно во время беременности, в родах или после родов (14). S.Genell считает, что заболевание чаще наблюдается у рожавших женщин, тогда как по данным А.H.MacLennan (23) 74% обследованных были первобеременными, по данным K.Owens и соавт. (26) каждая пятая была первобеременной.

С увеличением количества беременностей тяжесть клинической картины ДЛС возрастает (26). Боль появляющаяся после родов может быть результатом травматических родов (наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.). Боль может появиться сразу после родов или спустя 24 часа.

Тазовая боль наиболее часто появляется в третьем триместре беременности (9,16,26), реже во втором триместре (18,24), редко в первом триместре, в родах и после родов.

По данным H.B.Albert и соавт. (10) из 1460 обследованных беременных 293 (20,1%) жаловались на боли в области таза и они были разделены на 4 группы: опоясывающая тазовая боль – 6%; боль в области симфиза – 2,3%, односторонний подвздошно-крестцовый синдром – 5,5% и двухсторонний крестцово-подвздошный синдром – 5,5%.

По данным C.C.Rost и соавт. (29) тазовая боль при беременности выявлена в 48-56%. Наиболее часто (76,6%), боль локализовалась в крестцово-подвздошных сочленениях и в области лона (57,2%). Симптом Patrick был положительным в 71,7% случаев, боль при активном подъеме ноги — 66,4%, при отведении ноги — 54,4%, при пассивном отведении бедер — 36,9%.

 

Большинство пациентов указывали на исчезновение симптомов ДЛС через 6 месяцев после родов (16,22). Однако, примерно четверть женщин с ДЛС указывали на наличие болей в тазу или в спине в течение 4 месяцев и 6 месяцев после родов (26). У небольшого числа пациентов боли продолжались 12 месяцев или больше (21,23,24). С подобным утверждением трудно согласиться, если учесть, что ДЛС связана с беременностью, то после родоразрешения боли должны исчезнуть и, по-видимому, причина болей была другой этиологии.

 

Возобновление болей, возможно, при следующих состояниях: при повторной беременности 68-85% женщин указывали на возобновление симптомов болей (21,24,26). У 15% женщин боли были менее сильными, у 15% подобными и более сильными по сравнению с предыдущей беременностью (26). Почему у одних женщин заболевание повторяется, а у других — нет? Ответа на данный вопрос мы не нашли.

 

Степень выраженности клинической картины во многом зависит от степени расхождения лонных костей, и, поэтому многие авторы (3,6) считают целесообразным различать три степени расхождения лонных ветвей: при первой степени – на 5-9 мм, при второй – на 10-20 мм, при третьей – более чем на 20 мм. Выраженность симптомов заболевания варьирует от легкого дискомфорта до нестерпимой боли.

При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют. Лишь тщательный опрос и пальпация лонного сочленения могут навести на мысль о возможности расхождения лонных костей, а ультразвуковое, рентгенологическое исследование позволяют установить окончательный диагноз. В большинстве случаев, расхождение лонного сочленения первой степени просматривается, а так как они обычно и диагностированные не требуют лечения, то их практическое значение невелико.

При расхождении лонных костей второй степени, женщины жалуются на боли в области симфиза и, нередко, в области крестца, затруднения при ходьбе.

Наиболее выражены признаки при третьей степени расхождения лонных костей, что обычно наблюдается при разрывах лонного сочленения. Родильницы жалуются на сильные боли в области симфиза, часто и в области крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок.

 

ДИАГНОСТИКА

Для уточнения диагноза ДЛС рекомендуется задавать следующие вопросы: испытываете Вы трудности при повороте в кровати, при ходьбе по лестнице, трудности при подъеме с низкого стула и др.?

 

Для постановки диагноза дисфункции лонного сочленения следует провести дифференциальную диагностику (14,25) со следующими заболеваниями:

— люмбаго, ишиас;

— инфекция мочевых путей;

— паховая, бедренная грыжа;

— уретрит;

— тромбоз бедренной вены;

— сдавление нерва, как, например, повреждение межпозвоночного диска;

— pubic osteolysis;

— osteitis pubis;

— инфекция тазовых костей (остеомиелит, tbc, сифилис).

 

Ввиду сложности симптомов дисфункции лонного сочленения с другими заболеваниями необходима консультация с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами.

 

Для диагностики ДЛС, кроме клинических данных, данных пальпации, с успехом используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза и исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.

Рентгенологический метод с целью диагностики ДЛС и оценки строения и размера таза использовали Л.В.Ванина (2), С.Б.Куринов (5), Е.А.Чернуха, А.И.Волобуев, Т.К.Пучко(8), L.Abramson (9), J.R.Allsop (11), но при наличии беременности следует помнить об ионизирующей радиации, а поэтому необходимо строго соблюдать показания и противопоказания. Методом выбора для оценки состояния симфиза является ультразвуковое исследование (13,32).

Для исследования лонного сочленения, особенно после родов, используют компьютерную томографию (31).

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет оценивать состояние симфиза, состояние костной ткани, а так же мягких тканей (4,5,8).

 

Кроме растяжения лонного сочленения, с его клиническими симптомами, следует различать разрывы лонного сочленения, которые чаще всего происходят в родах.

По данным K.Bjoklund и соавт. (13), тазовая боль при беременности наблюдалась у 49% пациенток, умеренная боль — у 16,3% и сильная боль — у 6,1%. У 19% боль продолжалась в течение 5 месяцев после родов. Средняя ширина симфиза в 12 и 35 недель беременности и 5 мес. после родов соответственно равнялась 3,5 мм, 4,6 мм и 2,8 мм, и среднее вертикальное смещение составило 0,0 мм, 0,8 мм и 0,9 мм, соответственно. У женщин с сильной болью во время беременности наблюдались ширина симфиза 6,3 мм и смещение по вертикали 1,8 мм при сроке беременности 35 недель, тогда как в контроле 4,5 мм и 0,5 мм, соответственно.

 

По данным M.W.Scriven и соавт. (31) при ультразвуковом исследовании ширина симфиза после родов у женщин с симптомами боли колебалась от 10,0 до 35,0 мм и в среднем составила 20 мм, тогда как в группе контроля она колебалась от 4,5 до 5,1 мм, и средняя величина составила 4,8 мм.

Согласно данным англоязычной литературы и данных Medline computer считается, что допустимая граница ширины лонного сочленения составляет 10 мм (16,31). По данным R.W.Lindsey и соавт. (22),при ширине лона 10 мм и более симптомы боли отмечались в три раза чаще, чем при меньших величинах.

По данным C.Schoellner и соавт. (32), при ультразвуковом исследовании ширина лона у небеременных равнялась 4,07 мм. У беременных без жалоб ширина лона варьировала от 3 до 16 мм и в среднем составила 6,32 мм; у беременных с жалобами на боль в области симфиза ширина его колебалась от 6,7 до 15,25 мм и в среднем составила 10,62 мм. Большинство беременных женщин с шириной лона 9,5 см и выше жаловались на боль в области симфиза. По данным K.Bjoklund и соавт. (12), при ультразвуковом исследовании ширина лона в 35 недель беременности у женщин без болей в области лона или слабой болью равнялась 4,5 см, у беременных с нестерпимой болью равнялась 5,7 мм и у женщин с иррадиирующей болью – 7,4 мм.

Данные литературы указывают на значительные колебания диастаза лонных костей до беременности, во время беременности и после родов. Этот диагностический критерий не является решающим, так как симптоматический разрыв лонного сочленения наблюдали при ширине щели 6 мм.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ. Так как этиология ДЛС окончательно не установлена, то лечение не всегда эффективно. Ясно одно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии.

 

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора следует считать кесарево сечение.

 

По данным K.Owens и соавт. (26), тяжелая форма ДЛС в 3,3% случаев явилась показанием к плановому кесареву сечению, индуцированные роды при тяжелой форме ДЛС были проведены в 18% случаев. Среди женщин, у которых не было симптомов ДЛС во время беременности, у 0,7% они появились после родов.

 

K.Owens и соавт. (26), J.R.Allsop (11) предлагают шире использовать помощь акушерских физиотерапевтов.

 

Лечение зависит от выраженности симптомов. Цель лечения сводится к уменьшению боли. Следует убеждать пациентку, что данное заболевание не опасно для нее и ребенка, и она может продолжать нормальный образ жизни.

 

В большинстве случаев проводится консервативное лечение. Рекомендуется использовать бандаж захватывающий вертелы бедер. Иногда используют костыли, тросточки или даже коляски. С целью аналгезии используют парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты. Используют КУФ-облучение лонного сочленения, чрезкожную электронейростимуляцию, лед или наружное тепло, массаж (25). Если не удается снять боль, то прибегают к помощи специальной бригады врачей (11). Постельный режим комбинируют с упражнениями. Используют для лечения препараты кальция, витамины группы В.

N.Hope-Allan и соавт. (19) для снятия болевого синдрома при ДЛС, болях в спине, ишиасе с успехом у 37 женщин использовали акупунктуру и получили положительный эффект.

J.K.Scicluna и соавт. (33) для снятия сильных болей при ДЛС во втором триместре беременности проводили эпидуральную аналгезию 0,1% бупивакаином с фентанилом 12 мкг/мл в течение 72 ч и получили хорошие результаты. В дальнейшем применяли аналгетики и проводили физиотерапию, что позволило через 15 недель успешно родоразрешить вагинальным путем.

 

После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС.

C.M.van Zwienen и соавт. (34) приводят результаты хирургического лечения 58 женщин с тяжелой, связанной с беременностью тазовой болью и болью внизу живота, у которых консервативное лечение не дало эффекта. Хирургическая техника состояла из укрепления симфиза и билатерального чрезкожного введения двух винтов в крестцово-подвздошное сочленение под флуороскопическим контролем. Спустя 2,1 года, сопоставляя дооперационную и послеоперационную оценку по шкале Majeed, установили, что улучшение более чем 10 баллов отмечено в 69,8% случаев через 12 месяцев, и в 89,3% — через 24 месяца. Наиболее выраженными осложнениями были раздражение нервных корешков (8,6%), не удалось соединить симфиз (15,5%), несостоятельность пластики в области симфиза (3,4%) и эмболия легких (1,7%).

Хирургическая фиксация тазового кольца при тяжелых случаях тазовой боли и боли в спине дала удовлетворительные результаты и улучшила качество жизни пациенток.

 

Таким образом, проблема дисфункции лонного сочленения далека от ее решения. На будущее необходима стандартизация терминологии и четкая дефиниция дисфункции лонного сочленения, совершенствование методов ее диагностики. Необходимы научные исследования по выяснению этиологии и патогенеза ДЛС для профилактики и проведения этиотропного лечения, выбора рационального метода родоразрешения и ведения послеродового периода.

Источник: www.babyplan.ru

Симптомы симфизита при беременности

Обычно симфизит проявляется на поздних сроках вынашивания ребенка — бывает уже под конец второго, но все же чаще в третьем триместре беременности — характерными для него симптомами:

  • выраженная отечность в области симфиза;
  • ощущение боли и характерные щелчки при надавливании на лобковую кость;
  • боль в области таза, лобковой кости, в паху, копчике, бедре;
  • резкие болевые ощущения при перемене положения туловища (подъем, повороты тела, поднятие и когда ложитесь);
  • невозможность поднять выпрямленные ноги в положении лежа;
  • характерная «утиная» походка;
  • ходьба дробными, мелкими шагами;
  • тяжесть и боль при поднятии по лестнице.

По мере развития патологии боль усиливается, становится все более выраженной и может проявляться не только при ходьбе, но также и в пассивном состоянии — в положении сидя или лежа. Поскольку рентген во время беременности противопоказан, врач ставит диагноз симфизиопатии на основе описанных ее проявлений — по собственным наблюдениям и заключениям после осмотра своей беременной подопечной по ее жалобам. Самостоятельно диагностировать у себя развитие симфизита не следует, поскольку подобные боли во время беременности могут вызывать и другие нарушения, например, изменения в бедренно-крестцовых суставах.

Если при беременности был диагностирован симфизит, то возможно родоразрешение путем кесарева сечения — существует большой риск разрывов при родах естественным путем. При осмотре пациентки врач непременно установит степень симфизита и даст прогнозы на будущее, а также направит женщину на дополнительное УЗИ.

Источник: beremennost.net

Лобковый симфиз: анатомия у мужчин и женщин

Лонное сочленение при беременности нормаАнатомия сочленения мало отличается у мужчин и женщин. Лобковый симфиз – это соединение тазовых костей в области над мочевым пузырем. Сращение обеспечено волокнисто-хрящевым диском. Внутри полости находится жидкость. Таким образом, лобковый симфиз – это малоподвижный полусустав, который может поражаться артрозом и другими заболеваниями.

Сочленение плотно фиксируется связками, которые расположены со всех сторон. У женщин оно находится над влагалищем. Лобковый симфиз у мужчин расположен над половым членом, к нему же крепится связка, удерживающая репродуктивный орган.

Симфиз относится к крестцово-подвздошной области, сзади него расположен крестец. Под полусуставом находятся нервы и сосуды, поэтому любое изменение его положения вызывает боль. Иногда дискомфорт возникает у женщин во время беременности из-за диастаза (расхождения мышц живота), так как верхняя сухожильная связка крепится к мышцам передней брюшной стенки.

Лонное сочленение: норма размеров и патологии

В норме расхождение костей может достигать 1 см, однако общепринятый показатель установлен на отметке 0,5 см. У женщин расхождение чаще всего начинается во время беременности, либо в процессе родов и в постродовом периоде. В большинстве случаев процесс сопровождается воспалением – симфизитом.

Лонное сочленение при беременности нормаСуществует несколько стадий изменения полуподвижного сустава:

  1. Небольшое отклонение мыса от нормальной отметки. В этом случае расхождение составляет от 0,5 до 0,9 см. Симптомы появляются слабо. У беременных возникает именно это анатомическое состояние, его нельзя назвать тяжелым или требующим обязательного хирургического вмешательства.
  2. Среднее отклонение сочленения в тазу. Величина расхождения составляет 1-1,9 см, при этом связки просто растягиваются. Ощущения доставляют серьезный дискомфорт женщине, боли беспокоят даже в лежачем положении. При второй степени необходима помощь медиков и корректирующие мероприятия.
  3. Выраженное отклонение костей от тазовой оси. Лобковый симфиз расходится в ширину на 2 см, высок риск разрыва. Боль ограничивает подвижность, у женщины меняется походка.

Для диагностики используют ультразвуковое обследование. Рентген во время беременности нежелателен, но иногда необходим.

Состояние лонного сочленения при беременности

При беременности расхождение лобкового симфиза – нормальный физиологический процесс. Организм приспосабливается к родам, увеличивает пространство в тазу, чтобы ребенок мог свободно пройти по путям. Умеренные болезненные ощущения не повод обращаться к дополнительному УЗИ или беспокоиться о медицинском вмешательстве.

При беременности организм женщины вырабатывает релаксин – вещество, собранное в яичниках. Оно расслабляет мышечные ткани, суставные хрящи и связки. В результате происходит небольшое разрыхление твердых тканей, изменяется строение суставных щелей, возрастает подвижность тазовых костей и элементов, расположенных в этой области.

В лонном сочленении появляется отек в результате усиленного кровоснабжения и процесса разрыхления. Размер сочленения увеличивается на 5-6 мм, это нормальный показатель. В послеродовом периоде хрящи вновь приобретают привычную плотность, а связки и сухожилия стягиваются, сокращается суставная щель.

Симфизиопатия – состояние, которое обнаруживается во время беременности, связанное с чрезмерным расслаблением симфиза. Возникает из-за острого токсикоза, который поражает костно-суставную систему. Увеличенное расстояние между костями связано с патологическими процессами. При этой патологии на УЗИ лобкового симфиза обнаруживают 2-3 стадию расхождения.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Сильное расхождение и разрыв лобкового симфиза – это патологические процессы, причины которых не вписываются в рамки нормальных физиологических состояний. Главная опасность во время родов – разрыв симфиза, после которого женщине придется несколько месяцев провести в кровати, так как двигаться она не сможет. Из-за риска разрыва врачи назначают кесарево сечение, если во 2-3 семестрах расхождение достигает 2-3 стадии.

Лонное сочленение при беременности нормаВо время беременности около 50% женщин сталкивается с изменением лонного сочленения. Знать о симптомах болезни необходимо, так как ее прогрессирование – угроза для матери и нормального родового процесса. Основные признаки:

  • в области лобка появляются боли, отдающие в пах, нижнюю часть брюшины, верх бедер и поясницы;
  • наблюдается преждевременное опущение живота;
  • при движении появляются щелчки, особенно заметные, если поднять ноги вверх;
  • женщине сложно подниматься по лестнице, с кровати, просто ходить;
  • походка беременной изменяется, выглядит грузно, нелепо;
  • при пальпации обнаруживается болезненность, также дискомфорт заметен во время полового акта.

Изменение ширины между костями начинается с 5 месяца вынашивания ребенка. С 20 недели симптомы симфизита нарастают.

Для предотвращения опасных последствий и инвалидности женщина должна проходить обследование у врача. На снимке симфиза лобковой кости расхождение выглядит отчетливо, поэтому сложностей в его обнаружении не возникает, за исключением случаев, когда рентген абсолютно противопоказан. Если беременная будет игнорировать симптомы и методы коррекции симфизита (отечность, болезненность, щелчки), это приведет к ухудшению здоровья.

Патологические причины симфизита

Лонное сочленение при беременности нормаПервая степень расхождения костей у женщин – нормальное состояние. В остальных случаях ему предшествуют определенные патологические причины:

  • чрезмерная выработка релаксина – связки становятся слишком рыхлыми, в результате чего расхождение превышает норму;
  • в организме женщины недостаточно кальция – нужно потреблять в день не менее 1 г, иначе костно-мышечный аппарат окажется неготовым к нагрузкам;
  • частая родовая деятельность – женский организм изнашивается, и беременность каждый раз усиливает этот процесс;
  • травмы таза в анамнезе – любая беременность может спровоцировать незначительные застарелые травмы, которые раньше не вызывали дискомфорта;
  • заболевания почек – повышается риск вымывания из организма важных веществ.

Высоки риски патологического расхождения костей у тех женщин, родственницы которых страдали от симфизита. Повышен риск у тех, кто вынашивает крупный плод, либо близнецов и тройню. Подвержены патологии женщины, ведущие малоактивный образ жизни, связочный аппарат у которых недостаточно развит.

Причины симфизита у мужчин

Кроме травм, распространенной причиной симфизита у мужчин считают остеомиелит. Из-за этой болезни воспаляется лонное сочленение, возникают боли в области лобка, образуется отек и запускаются различные дистрофические процессы. Дополнительно возникают сильные боли с внутренней стороны бедра.

Способы лечения симфизита

Расхождение симфиза не поддается медикаментозному лечению или принудительной коррекции. После беременности патология проходит самостоятельно, если не было разрыва сочленения. Для ускорения процесса необходимо придерживаться рекомендаций:Лонное сочленение при беременности норма

  • во 2-3 триместре нужно носить бандаж или корсет, который предотвращает чрезмерное растяжение (примерно с 25 недели беременности);
  • необходимо стоять или сидеть на одном месте только в течение 1 часа, затем следует двигаться;
  • нельзя сидеть, складывая ноги друг на друга или поджимая под себя;
  • необходимо есть много продуктов с кальцием: орехи, кисломолочку, рыбу, зелень;
  • не должно быть проблем с пищеварением, иначе ухудшится всасываемость полезных веществ;
  • нельзя допускать прибавки в весе – ожирение ухудшает состояние костно-мышечного аппарата.

Запущенные случаи требуют наблюдения в стационаре. Врачи регулярно контролируют расстояние между лобковыми костями, по необходимости дают допустимые противовоспалительные препараты.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата или мышц назначают кальций. Из еды организм не может усвоить лечебную дозу этого вещества. Дополнительно рекомендуют принимать магний и витамин D, которые ускоряют усвоение кальция.

Физиотерапия

Во время беременности лечение медикаментами сильно ограничено, поэтому большой популярностью пользуются физиотерапевтические методы. Самый популярный – магнитная терапия лобка. С ее помощью уменьшается давление, улучшается состояние мышц таза, поясницы и бедер. Врачи рекомендуют заниматься лечебной гимнастикой, которая нацелена на укрепление этих же структур.

Постродовой период

После беременности женщинам со 2-3 степенью симфизита назначают постельный режим на 1-2 месяца с бинтованием таза и ношением корсета. Медицинские действия после рождения ребенка могут расшириться:

  • назначают обезболивающие препараты, совместимые с грудным вскармливанием;
  • подбирают дополнительные методы физиотерапии;
  • если произошел разрыв, потребуется хирургическое вмешательство.

До родов женщина может позаботиться о профилактике симфизита. Необходимо тщательно планировать беременность, проходить обследования, придерживаться здорового рациона. Во время вынашивания плода планово проходят УЗИ, чтобы узнать примерный вес ребенка. Если начинают беспокоить любые неприятные ощущения в области лобка, необходимо сразу же обратиться к гинекологу.

Источник: NogoStop.ru



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.