Родоразрешение при тазовом предлежании


РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а также ножные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже — смешанное ягодичное (20,6–23,4%) и ножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.

Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.


Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
— сужение таза, аномальная форма таза;
— пороки развития матки;
— чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
— миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
— предлежание плаценты;
— пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.


Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
— при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
— при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
— при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
— при но.
й ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплекс QRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.


ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие — высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.


Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент — прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).


Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.


Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.


ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и с использованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
— изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
— УЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
— рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по показаниям;
— амниоскопия по показаниям;
— оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
— оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
— К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.).
им беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
— В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
— К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка матки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.


Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
— мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
— ведение партограммы;
— своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
— своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
— мониторный контроль;
— вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
— внутривенное введение спазмолитиков;
— рассечение промежности;
— ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а — захватывание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 52-15).

Родоразрешение при тазовом предлежании

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

Источник: www.MedSecret.net

Почему возникает тазовое предлежание?

Роды в тазовом предлежанииВозможные причины:

— повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности,

— узкий таз, предлежание плаценты (расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (большие несоразмерные размеры головки плода)

— маловодие, аномалии развития матки. При этом ограничивается подвижность плода в матке.

— пониженный тонус матки. Снижается способность матки коррегировать положение плода в ответ на раздражение её стенок.

Какие виды тазового предлежания бывают?

Роды в тазовом предлежанииВыделяют следующие виды тазового предлежания:

-ягодичные (над лоном находятся ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища)
-ножные (предлежат ножки плода)
-смешанные (ягодицы обращены к тазу матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах).

Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежаний. Очень редко в 0,3 % встречается коленное предлежание, разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Как распознать тазовое предлежание?

Роды в тазовом предлежанииПри наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании. Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки наоборот определяется плотная, округлая головка плода. Сердце6иение плода наиболее хорошо прослушивается у беременных при тазовом предлежании выше пупка.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно в процессе беременности делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность при тазовом предлежании?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32 недели беременности, при диагнозе тазового предлежания для его исправления рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поварачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут. И так 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости и моторной функции матки. Если к 37-38 неделе упрямый малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения.

Как рожать?

Роды в тазовом предлежанииВ родильном доме для принятия решения о методе родоразрешения (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути) оценивают следующие моменты:

— возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам)
— как протекали прошлые беременности, были ли роды и чем они закончились. Важный момент- наличие в прошлом самостоятельных родов.
— как протекала настоящая беременность, есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение функции почек
— предполагаемый вес плода (предполагаемая масса ребеночка более 3500 г склоняет к принятию решения в пользу кесарева сечения)
— состояние плода (признаки хронической гипоксии, нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне затяжных родов)
— размеры таза матери (наличие тенденции к возникновению во время родов клинически узкого таза). Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения)
— состояние шейки матки, её готовность к родам (зрелая шейка матки мягкая, укорочена до 1,5-2 см, расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца)
-вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается – ножное предлежание (частые осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины
— положение головки плода (при чрезмерном разгибании по данным УЗИ также рекомендуют оперативное родоразрешение). Это может привести к травмам головного мозга, шейного отдела позвоночника.

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет принимается решение о родоразрешении беременной с тазовым предлежанием плода путем операции кесарева сечения. Частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода более 80% в среднем.

Помощь в родах

Роды в тазовом предлежанииПосле операции на матке остается рубец, поэтому если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая и ребеночек предполагается небольшой, роды ведут под тщательным контролем самостоятельно.

В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).

Если все- таки принято решение вести роды через естественные родовые пути, во втором периоде родов оказывается акушерская помощь в виде пособия. Главный принцип – сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом ручки и плечевой пояс, а затем головка. Как только ребенок родился до пупка, его головка прижимает пуповину с развитием недостатка кислорода. До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Испоьзуют также капельницу с сокращающими средствами (окситоцин), спазмолитики (но- шпа).

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Частые признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка (консультация невропатолога). Нередка такая патология как вывих тазобедренного сустава. На родах обязательно должен присутствовать неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении этих мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от других деток.

Рисунки из журнала «9 месяцев»

Источник: materinstvo.ru

Классификация тазового предлежания плода в утробе

Различают несколько видов тазового предлежания:

  • Полностью тазовое положение. Оно характеризуется ягодичным прилеганием к входу в малый таз. Ноги младенца при этом приподняты кверху или прижаты к туловищу. По статистике данная ситуация встречается примерно у 60-70% рожениц с данной патологией.
  • Тазовое предлежание смешанного типа. В этой ситуации у входа в матку расположены таз и ноги младенца. Такое положение наблюдается примерно у 25% рожениц.
  • Ножное предлежание. Это когда малыш расположен ножками к выходу из утробы. Возникает такая патология примерно в 10-15% случаев. Данная ситуация считается самой сложной, и родоразрешение происходит только путём кесарева.Виды тазового предлежания

На заметку! Патология тазового предлежания чаще возникает у женщин, рожающих повторно.

Причины возникновения тазового положения плода

Возникновению патологического положения ребёнка могут предшествовать несколько факторов:

  1. Анатомические особенности строения органов малого таза.
  2. Большое или маленькое количество околоплодных вод.
  3. Вынашивание нескольких плодов.
  4. Патологическое состояние матки (опухоли, недостаточный мышечный тонус стенок матки или неправильное её строение, рубец после предыдущих родов путём кесарева).
  5. Неправильное прикрепление плаценты.
  6. Наследственный фактор.
  7. Маленький вес плода или аномальное развитие ребёнка.
Родовая деятельность
О неправильном положении плода женщина зачастую знает еще до начала родов

Тазовое предлежание плода при родах отмечается примерно у 10% всех беременных женщин. Иногда такое положение может возникать по неизвестным причинам.

В течение всего периода беременности, младенец в утробе переворачивается сотни раз, занимая удобное для себя положение. До 8 месяца малыш в матке может принимать различные позы, как головой вниз, так и ножками. Но на 8 месяце малыш уже должен занять правильное положение, головкой вниз, в котором он остаётся до самых родов. В 10% случаев этого не происходит, но роды всё равно состоятся, пусть даже и путём операционного вмешательства.

Как правильно ведётся беременность, если плод находится в тазовом предлежании

Первоначально неправильное положение ребёнка в матке акушер гинеколог может определить при влагалищном обследовании на 22 неделе. Но на таком сроке никогда не ставится окончательный диагноз, так как у малыша ещё достаточно времени и места, чтобы перевернуться, и занять правильное положение.

Если есть риск тазового предлежания, то беременной назначают контрольную УЗИ диагностику для постановки точного диагноза. Обычно данное обследование проводится на 34-36 неделе беременности. УЗИ обследование позволяет более точно выявить все тонкости развития плода, определить вид ягодичного положения младенца в утробе и особенности плаценты и пуповины.

Если беременной однозначно поставлен диагноз тазовое предлежание ребёнка, то лечащий врач может посоветовать выполнять специальные упражнения, вследствие которых малыш может занять правильное положение. Также практикуют ручной поворот плода, если для этого нет противопоказаний. Обычно такую манипуляцию выполняют в условиях стационара, так как есть опасность преждевременных родов. Если во время беременности отсутствовали какие-либо патологии и осложнения, то при диагностировании патологического положения младенца, роженица планово в 38 недель госпитализируется в роддом.

Внимание! Роды при тазовом предлежании плода очень часто начинаются преждевременно. Начало родовой деятельности может сильно отличаться от родов, где плод находится в привычном головном положении.

Виды упражнений
При тазовом предлежании женщине рекомендуется выполнять специальные упражнения

Особенности родового процесса с тазовым предлежанием плода

Проводить роды путём кесарева сечения, или помочь женщине родить самой, будет решать врач, исходя из некоторых показаний:

  • Возраст роженицы. В России женщина после 35 считается старородящей, поэтому, если роженица уже достигла своего 35-летия, то при тазовом предлежании малыша её прооперируют.
  • Строение органов малого таза. Если у женщины очень узкий таз, то даже при нормальном положении малыша таких рожениц кесарят.
  • Особенности беременности. Если вынашивание ребёнка на протяжении 9 месяцев было осложнено поздним токсикозом, гестозом, гипоксией плода, то при тазовом положении ребёнка в утробе таких рожениц готовят к кесареву сечению.
  • Размеры малыша. Если предполагается рождение достаточно крупного плода, более 3,5 кг, то показано кесарево.
  • Вид тазового положения. Если имеется самый редкий вид тазового предлежания – ножное, то однозначно показано проведение хирургического вмешательства во время родов.
Как рожать
При тазовом предлежании врач принимает решение будут ли роды естественными или следует прибегнуть к кесареву сечению

Роды при тазовом предлежании должны осуществляться с учётом всех особенностей течения беременности и состояния роженицы и плода.

Когда надо делать кесарево?

Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения при тазовом предлежании ребёнка являются:

Показания к кесареву сечению
Существует ряд показаний, при которых не обойтись без кесарева сечения
  1. Возраст женщины больше 35 лет.
  2. Первородящая старше 30 лет.
  3. Хронические заболевания сердца, почек и других органов.
  4. Осложнения во время вынашивания плода.
  5. Ожидание ребёнка мужского пола, так как при тазовом предлежании существует риск передавливания мошонки.
  6. Предыдущие роды путём кесарева.
  7. Плод расположен ногами к выходу из утробы.
  8. Аномалии органов малого таза.
  9. У ребёнка диагностировано обвитие пуповиной или гипоксия.
  10. Глубоко недоношенный младенец или наоборот, имеет большую массу тела.

Примерно 80% родов с тазовым положением проводятся путём хирургического вмешательства, так как высока вероятность возникновения разного рода осложнений.

Когда можно родить естественным путём?

Хотя кесарево сечение проводится в большинстве случаев тазового предлежания, существуют ситуации, когда женщина может родить сама.

Это зависит от следующих факторов:

  • Если женщина здорова, и во время беременности не возникало никаких осложнений, то вполне могут проводиться естественные роды при тазовом предлежании.
  • Имеется одноплодная беременность, и плод не превышает 3500 г.
  • Плод полностью прилегает ягодицами к выходу из матки.
  • Органы малого таза имеют нормальное строение, и в них отсутствуют какие-либо патологии.
Роды при тазовом предлежании
При тазовом предлежании возможны роды естественным путем

Если женщина поступила в родильный дом, где имеется необходимое оборудование для ведения естественных родов с тазовым предлежанием, и работают квалифицированные специалисты, то ей обязательно помогут избежать серьёзных осложнений.

Тактика естественных родов при тазовом предлежании

Тактика ведения естественных родов с тазовым предлежанием значительно отличается от привычных родов. Даже схватки и излитие околоплодной жидкости могут происходить совсем по-другому.

Роды с тазовым положением ребёнка, проводящиеся естественным путём, могут иметь некоторые отличия:

  1. Шейка матки может открыться не полностью прежде, чем начнётся изгнание плода.
  2. Родовая деятельность может быть слабо выражена.
  3. Часто возникают внутренние разрывы.
  4. Высок риск преждевременных родов.
  5. Излитие вод может произойти преждевременно и не полностью.
  6. Высок риск серьёзных осложнений у плода, вплоть до смертельного исхода, в результате удушья.

Чтобы естественный родовой процесс в тазовом предлежании прошёл успешно, женщине важно правильно подготовиться и внимательно слушать персонал роддома.

Роды
Во время родов при тазовом предлежании женщина должна внимательно слушать советы медицинского персонала

На первом этапе происходит изгнание нижних конечностей плода и таза до пупочной области. Во время периода схваток, роженицу укладывают на бок, к которому обращена спинка плода. На данном периоде родов врач производит рассечение промежности роженицы, чтобы избежать травмы у ребёнка. Также на первом этапе родовой деятельности медперсонал может совершать манипуляции по правильному повороту ягодиц для безопасного изгнания.

Следующий этап очень ответственный, так как головка плода пережимает пуповину, и если роды не будут завершены немедленно, может произойти непоправимое – смерть младенца в результате асфиксии. На данном этапе должно появиться тельце ребёнка до уровня лопаточной области. Далее должны появиться плечики и ручки плода. В этот момент акушеры могут помогать ребёнку, совершая различные повороты плеч ребёнка и расправление ручек. Если у матери наблюдается слабо выраженная родовая деятельность, то ей вводятся стимулирующие препараты.

Самым ответственным моментом является появление головки малыша. Опытные врачи выполняют ряд манипуляций для безопасного извлечения плода.

После полного изгнания плода, ожидается рождение последа. Затем роженице вводятся препараты, предотвращающие развитие послеродовых осложнений, например, маточного кровотечения.

При тазовом предлежании плода роды осуществляются под строгим контролем состояния роженицы и плода. С помощью профессионального медицинского оборудования контролируется работа сердца матери и ребёнка, чтобы вовремя предпринять меры, если возникнут проблемы.

Какие могут возникнуть осложнения?

Как бы профессионально не велись роды, риск осложнений всё равно остаётся высоким.

В ряде случаев могут возникнуть следующие осложнения в родах или после них:

  • Слабо выраженный процесс схваток и потужного периода, из-за чего матка может плохо сокращаться.
  • Могут возникнуть различные травмы позвоночника и шейного отдела младенца, а также существует риск развития удушья или травмы головы.
  • Вероятна ситуация, когда во время родов ребёнок будет испытывать сильное кислородное голодание.
  • Если ребёнок мужского пола, то может произойти травмирование мошонки.
  • Риск возникновения маточных кровотечений у роженицы или травмы и разрывы родовых путей.

Итак, 10% всех беременностей заканчиваются родами с тазовым предлежанием плода. Как бы малыш не расположился в утробе, всё равно беременность приведёт к родовым схваткам и изгнанию плода. Главное всё правильно предусмотреть, чтобы выбрать наилучший и более безопасный метод родоразрешения.

Источник: nashirody.ru

Как часто встречается подобное предлежание?

Подобное расположение плода встречается в 5 случаев из 100, при этом:

  • в 63-75% случаев предлежат ягодицы, нижние конечности вытянуты вверх и вдоль туловища;
  • в 20-24% ребенок сидит «по-турецки»: вниз обращены и ягодицы, и ножки, согнутые в коленях и тазобедренных суставах;
  • в 11-13% ребенок «стоит» на одной или двух ножках;
  • в 0,3% случаев малыш стоит на коленях.

От вида патологии зависит решение акушера – можно ли женщине родить самой при тазовом предлежании, или нужно проводить кесарево сечение.

Чем объясняется желание врачей выполнить кесарево сечение?

Прежде чем родиться, ребенок должен пройти через костный канал таза матери, который вначале широкий, а потом суживается. Для этого он делает несколько поворотов, становясь каждый раз, чтобы часть тела, идущая первой (предлежащая часть, в нашем случае это ножки или ягодицы), совпадала по диаметру с окружающим костным кольцом.

Это правило работает в отношении головки, которая имеет определенную форму и формируется так, что расстояния между лбом и затылком, висками, а также диагональные линии практически идентичны расстояниям между материнскими костями.

Родоразрешение при тазовом предлежании

Ягодицы же и ножки очень маленькие, они продвигаются по родовому каналу довольно быстро, и головка не всегда успевает подстроиться (повернуться другим боком, «свести» роднички вместе) под изменяющиеся размеры костного кольца.

Небольшой диаметр предлежащей части играет и такую роль:

  • роды при данной патологии протекают раньше (ранее 34 гестационных недель);
  • они начинаются с того, что преждевременно, когда шейка матки еще к этому не готова, изливаются околоплодные воды (головка вследствие своих размеров умеет создавать отрицательное давление возле предлежащей части плодового пузыря);
  • излитие вод стимулирует родовую деятельность, при этом шейка матки не испытывает нужного давления и не раскрывается в должной мере;
  • между вскрытием плодного пузыря и началом нормальной родовой деятельности проходит длительное время, в результате может произойти инфицирование;
  • роды в тазовом предлежании мальчиков опасны: между ножками и массивом мягких тканей матери возникает сильное давление, действующее на органы мошонки и вызывающее их сдавление. В результате ишемии может наступить гибель сперматогенного эпителия яичек, что грозит бесплодием.
    Кроме этого, в родах может произойти стимуляция мошонки, из-за чего малыш делает вдох, находясь погруженным в водную среду (чаще всего там уже имеются частички первородного кала – мекония, из-за гипоксии во время таких родов). Так в дыхательные пути попадает жидкость, из-за чего возникают проблемы с дыханием (аспирационная пневмония), требующие длительного нахождения в отделении реанимации новорожденных;
  • проходя по родовому каналу, головка часто прижимает пуповину к стенкам таза, что приводит к острой гипоксии или даже асфиксии;
  • поскольку шейка матки не всегда успевает полностью раскрыться (или она может спазмироваться) к тому моменту, как туда дойдет головка плода, она может сдавить голову, вызвав смертельно опасную асфиксию плода;
  • проходя по родовым путям, почти у самого выхода из таза, головка ребенка может переразгибаться, вызывая осложнения со стороны головного мозга (например, кровоизлияние в мозжечок, субдуральная гематома), что грозят смертью или инвалидностью;
  • слабая стимуляция родового канала грозит слабостью или дискоординацией родовой деятельности (когда участки матки сокращаются не слаженно, а разрозненно), что плохо как для ребенка (гипоксия плода усиливается и может стать критической), так и для матери (родовые пути инфицируются). При этом стимулировать сокращения матки окситоцином нельзя – может еще больше пострадать кровоснабжение плодовых тканей;
  • в родах ручки ребенка могут запрокидываться, что приводит к их травме;
  • родовые пути матери травмируются: от незначительных разрывов промежности до травм шейки матки, повреждения костей таза, что провоцирует послеродовое кровотечение и служит источником гнойно-септических осложнений репродуктивных органов;
  • дети, выжившие после перенесенной гипоксии и асфиксии, имеют проблемы с нервной системой: эпилепсию, парезы, гидроцефалию, отставание в развитии.

Поэтому, родоразрешение при тазовом предлежании нередко проводится оперативным путем, особенно если по УЗИ прогнозируется вес ребенка больше 4 кг или менее 2800 граммов.

Причины подобного расположения плода

Предлежание таза формируется, когда:

  • у матери узкий таз;
  • матка напряжена неравномерно в своем нижнем и верхнем сегментах;
  • имеются маточные опухоли в ее верхнем сегменте или опухоль яичников;
  • матка аномально развита;
  • рубец на матке;
  • многоплодие;
  • низкий вес и аномалии развития плода;
  • короткая пуповина;
  • патологическое прикрепление плаценты (слишком высоко или с предлежанием);
  • мало- и многоводие;
  • генетическая предрасположенность.

Если первая беременность протекала с тазовым предлежанием, то вероятность, что вторые роды будут в этом же предлежании, составляет 14-22,5%. Это говорит, что подобное расположение – не случайность или генетический сбой, а патология, имеющая четкие причины.

Статистика. Ситуации, когда предлежание таза плода развилось по неизвестным причинам, составляет около половины случаев.

Ведение беременности

Ведение беременности при тазовом предлежании

Диагноз тазового предлежания впервые ставится в 21-24 недели по осмотру акушера женской консультации, но окончательно устанавливается по ультразвуковой картине. До 32-33 недели, пока в матке есть место, есть шанс, что плод поменяет свое положение. С 21 по 32 неделю, если нет противопоказаний, женщине рекомендуют выполнять особую гимнастику:

  1. И.п. лягте на пол, на спину. Повернитесь на левый бок, вылежите 10 минут на нем. Так же потом – на правый бок. Повторить 3-4 раза за 1 подход. За день выполнить 3 подхода.
  2. Встаньте в коленно-локтевую позу, чтобы таз был выше головы, простойте так 15 минут.
  3. Лягте на спину, подложив под таз сложенное одеяло или подушку. Пролежать так нужно около 15 минут.

Можно выполнять гимнастику, разработанную Дикань, Шулешовой или Абрамченко. Посоветовавшись с акушером, выполняйте упражнения в бассейне под руководством тренера (аквааэробика). При этом нужно принимать Но-шпу или Риабал в рекомендованной дозе до 5 дней.

Если по следующему УЗИ видно, что плод перевернулся, нужно будет носить специальный корректирующий бандаж. Если этого не произошло, ведущий беременность врач посоветует в 33-34 недели лечь в стационар к специалисту, который владеет техникой наружного поворота плода (эта манипуляция выполняется под контролем УЗИ, может спровоцировать преждевременные роды). К наружному повороту есть противопоказания.

Если повернуть плод в затылочное положение не получилось, или вследствие противопоказаний данная манипуляция не проводилась, а беременность протекает без гестозов или других осложнений, женщину планово госпитализируют на 38 неделе. При патологическом течении беременности госпитализация осуществляется на 36 гестационной неделе.

Нужно обращать внимание на предвестники родов:

  • появляются «прострелы» в области лобка;
  • ухудшается аппетит;
  • чаще хочется в туалет по-маленькому;
  • единожды или чаще появляются «тренировочные» схватки (тем, у кого первые роды, об этом ощущении только предстоит узнать): сокращения матки, интенсивность и длительность которых не нарастает по времени, их снять можно таблеткой «Но-шпы»;
  • отходит слизистая пробка.

При появлении предвестников, особенно тренировочных схваток и отхождении слизи женщина, беременность которой осложнена данной патологией, должна быть срочно госпитализирована. Также беременная должна знать, как начинаются роды при тазовом предлежании.

Это – излитие околоплодных вод: намокание прокладки или нижнего белья, которое не обязательно сразу будет сильным (воды могут подтекать через небольшое отверстие в плодном пузыре). Полноценные схватки при тазовом предлежании редко развиваются сразу же за излитием вод, поэтому при любом подозрение на этот симптом нужно обратиться в стационар.

Роды

Родоразрешение при тазовом предлежании

Когда «кесарят»?

Решить, роды или кесарево должен врач на основании:

  • возраста беременной;
  • размеров ее таза;
  • течения и срока беременности;
  • угла между позвоночником и костью затылка плода;
  • расчетной массы плода и его пола;
  • вида тазового предлежания;
  • готовности к родам шейки матки.

Роды при тазовом предлежании плода 100% должны проводиться с помощью оперативного вмешательства в таких случаях:

  • плод – мальчик. Особенно опасны естественные роды, если предлежащая часть – мошонка;
  • плод «стоит» на ножках или сидит по-турецки;
  • спинка плода обращена к позвоночнику мамы;
  • головка уже разогнута, до родов;
  • когда ребенок одновременно с тазовым предлежанием и обвитием;
  • таз узок или имеет аномальное строение;
  • есть рубцы на матке, ее шейке или влагалище;
  • матка не готова к родам на сроке больше 36 недель и не подготавливается к ним при введении необходимых препаратов, ускоряющих ее созревание;
  • первые роды предстоят у пациентки старше 30 лет;
  • любой патологии беременности: предлежании плаценты, гестозе, плацентарной недостаточности;
  • патологиях плода: гемолитической болезни, задержке его развития;
  • заболевания репродуктивных органов женщины: варикозная болезнь вен влагалища и вульвы, миома матки, аномалии матки;
  • если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или было мертворождение;
  • данная беременность наступила вследствие ЭКО или после лечения бесплодия.

Когда можно родить самой?

Естественные роды при тазовом предлежании выполняются при сочетании таких признаков:

  • женщина здорова;
  • ее беременность протекает без патологии;
  • плод один, женского пола, массой 1500-3600 граммов;
  • находится в ягодичном предлежании;
  • таз беременной нормальных размеров;
  • не было осложнений беременности;
  • шейка матки – зрелая.

Особенности акушерского родовспоможения

Роды в тазовом предлежании состоят из нескольких этапов рождения туловища. На каждом из них акушеры применяют разные приемы:

1-й этап – рождение до пупочной области;
2-й этап – от пупка до нижнего края лопаток;
3-й этап – появление ручек и плечевого пояса;
4-й этап – рождение головы.

Родоразрешение при тазовом предлежании

С момента первого этапа должно пройти не более 10 минут: когда показались ножки и пупок, это означает, что головка вступила в костное кольцо таза и прижала пуповину. В связи с этим существуют такие особенности ведения родов в тазовом предлежании:

  1. Во время возникновения схваток женщине нужно или лежать на том боку, куда смотрит спинка плода, или находиться на кровати в коленно-локтевом положении.
  2. Когда схватки изменяются на потуги, прибегают к стимуляции родовой деятельности окситоцином в небольших дозах, при этом одновременно расслабляют шейку матки – введением «Но-шпы».
  3. И при схватках, и при потугах нужно тщательно следить за сердцебиением плода и сократительной способностью матки, чтобы в случае признаков гипоксии перейти или на экстренное кесарево сечения (для этого обязательно готова операционная), или применить акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
  4. Когда можно прощупать ягодицы ребенка, датчик монитора накладывается непосредственно на них. Некоторые роддома обладают специальным оборудованием, позволяющим за секунды определять кислород и углекислый газ в крови младенца.
  5. Каждые 2-3 часа вводят препараты, улучшающие обмен кислородом между маткой и плацентой и усвояемость его тканями плода.
  6. После того, как из влагалища показались ягодицы, под местной анестезией выполняется рассечение промежности одним из способов – перинеотомией или эпизиотомией. Это поможет уменьшить травматизм идущей следом головки.
  7. Затем приступают к выполнению пособия по Цовьянову или классического пособия, захватывая руками бедра ребенка и проводя его, соблюдая все повороты, которые он должен пройти в норме.
  8. Если возникают проблемы с рождением головки, прибегают к другому приему, который заключается в удержании головки в согнутом состоянии и плавном выведении ее из влагалища.
  9. После рождения ребенка активно ждут рождения плаценты 20 минут, после чего вводят метилэргометрин для стимуляции сокращения матки (чтоб не было послеродового кровотечения).

Еще больше интересной информации вы можете узнать  из статьи «Тазовое предлежание плода: естественные роды или кесарево»

Если женщина, у которой плод находится в тазовом предлежании, поступила в роддом уже со схватками, ей выполняют УЗИ в экстренном порядке, и по его результатам решают – начинать экстренное кесарево сечение или прибегать к родовозбуждению. Последнее выполняют, если шейка матки раскрыта более чем на 5 см.

Источник: ginekolog-i-ya.ru


Categories: Другое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.