Узкий таз 1 степени при родах


Благополучная беременность не всегда гарантирует легкие роды. В некоторых случаях естественное родоразрешение вообще может быть невозможным. Одной из причин такого развития событий является узкий таз беременной женщины. Что это такое и какой таз считается узким? Как понять, что есть проблема? Насколько опасны естественные роды при подобном диагнозе?

Узкий таз 1 степени при родах

Понятие узкого таза при беременности и родах

Природа наградила женщин особым строением тела и скелета, позволяющим выносить и родить ребенка. Так, большой таз служит укромным местом для роста и развития плода, а малый представляет собой кольцо из соединенных между собой костей – лобковой, подвздошной, крестцовой и копчиковой, которые в процессе родов расходятся, позволяя малышу пройти через них.


Чтоб малыш появился на свет, работают мышцы матки, которые, сокращаясь, проталкивают его вперед. Тело ребенка подстраивается под родовые пути, даже самая крупная часть тела, голова, имеет подвижные кости, чтобы приспособиться к анатомическим особенностям матери.

В зависимости от степени, вида суженности, размера плода и прочих факторов врачом принимается решение о ведении родов или направлении будущей мамы на кесарево сечение. При естественных родах возможны следующие осложнения:

  • Околоплодные воды могут выйти практически полностью в предродовый период, провоцируя инфицирование матери и плода, выпадение части пуповины, неправильное положение плода.
  • Сдавливание тканей. Возможно повреждение прямой кишки, уретры, мочевого пузыря и т. д.
  • Кровотечения. Возникают как следствие перерастяжения мышц матки, уменьшения ее сокращения.
  • Разрыв матки. Особо опасное осложнение беременности, при котором возможен летальный исход. Вероятность возникновения увеличивается при наличии рубцов от кесарева сечения и прочих оперативных вмешательств, ягодичном предлежании младенца, мануальном расширении шейки матки.
  • Повреждения малыша. Возможны нарушения формы черепа или его травмирование, гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы, переломы, внутриутробная гибель.

Узкий таз 1 степени при родах

Клинически и анатомически суженный таз


Клинически суженный таз имеет нормальные параметры. Диагноз ставится в случае аномальных размеров и положения плода. Ребенок не может пройти через тазовый пояс матери, поэтому таз признается функционально узким. Основными причинами постановки диагноза могут стать:

  • крупный размер малыша;
  • большая головка младенца;
  • неправильное вхождение головы в родовые пути;
  • неправильное предлежание плода;
  • водянка головного мозга;
  • всевозможные пороки развития плода.

Выявление проблемы в процессе родов, особенно когда голова младенца зашла в родовые пути, очень опасно – это грозит кислородным голоданием и его последствиями, нарушением дыхательных функций и даже летальным исходом. Предпочтительнее диагностировать несоответствие во время ультразвукового исследования, чтобы иметь возможность вовремя принять решение о кесаревом сечении.


Узкий таз 1 степени при родах

В процессе родов врач-акушер может установить наличие клинически узкого таза по следующим признакам:


  • нарушено отхождение околоплодных вод;
  • процесс родовой деятельности проходит с нарушениями, затягивается;
  • потуги рано начинаются и ослабевают в ходе родов;
  • при открытой полностью шейке матки продвижение младенца не начинается;
  • голова плода не прижата к костям таза на входе в родовые пути;
  • головка малыша находится в кольце таза больше положенного времени.

Анатомически узкий таз (АУТ) – это уменьшение его истинной конъюгаты (самого короткого расстояния между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса) на 2 и более сантиметров. При нормальном состоянии тазового прохода она равна 11 и более сантиметров. Суженность на 1–1,5 см является легкой и особо на родовой процесс не влияет. Такая особенность обусловлена анатомическим строением женщины.

При первых двух стадиях АУТ, когда размеры малыша позволяет, естественные роды вполне возможны. На последних показано исключительно кесарево сечение.

Таз по форме анатомической суженности бывает:

  • общеравномерносуженный таз (ОРСТ);
  • поперечно-суженный;
  • плоский;
  • кососмещенный и кососуженный;
  • видоизмененный вследствие травм;
  • прочие.

Врач определяет наличие узкого таза у беременной с помощью специального тазомера. Для этого измеряют ромб Михаэлиса, точками которого считают ямки над копчиком и по бокам. Размеры диагоналей должны равняться 11 и 10 см. Когда они меньше, таз считается узким.


Узкий таз 1 степени при родах

Также измеряют расстояние между подвздошными и бедренными костями, наружную и диагональную конъюгату. Возможно применение индекса Соловьева, по которому проверяется толщина костей. Чем толще кость, тем меньше места в полости таза, и наоборот. Так, худощавая девушка модельной внешности может без проблем родить ребенка, а у коренастой девчушки, у которой по внешним признакам все идеально для родового процесса, может выявиться анатомическое сужение таза.

Классификация узкого таза

Единой классификации узкого таза у нас в стране пока нет, различают виды нарушений по нескольким критериям:

  • по форме сужения по Крассовскому, разделенные на часто и редко встречающиеся отклонения;
  • классификация по морфорентгенологическим признакам: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный типы;
  • по степени суженности Павлова, определяемой на основании измерения конъюгаты, ширины входа в родовые пути и внутренней диагонали большого таза.

Узкий таз 1 степени при родах

По форме сужения

По форме из часто встречающихся выделяют тазы, суженные:

  • равномерно – определяются у 50% женщин с тазовым сужением;
  • поперечно;
  • плоские с уменьшенной тазовой полостью, плоскорахетические и простые.

Из редко встречающихся узких тазов выделяют:

  • кососмещенный и кососуженный;
  • травмированный;
  • остеомалятический;
  • спондилолистетический;
  • в виде воронки;
  • прочие.

Узкий таз 1 степени при родах

По анатомическим размерам и степени сужения

Согласно анатомическим показателям, в акушерстве выделяют степени узкого таза по размеру истинной конъюгаты в сантиметрах:

  • норма – 11 см;
  • I – 11–9;
  • II – 9–7,5;
  • III – 7,5–6,5;
  • IV – меньше 6,5 см.

По длине диаметра поперечносуженного таза:

  • норма – 12,5–13;
  • I – 12,4–11,5;
  • II – 11,4–10,5;
  • III – меньше 10,5 см.

Степени сужения по расстоянию широкой части полости таза:

  • норма – 12,5;
  • I – 12,4–11,5;
  • II – меньше 11,5 см.

Узкий таз 1 степени при родах

Способы диагностики узкого таза

Беременность желательно планировать, чтобы еще до ее наступления узнать об имеющихся проблемах заранее. Для этого необходимо пройти обследования как у гинеколога, так и у других узких специалистов.

Начинать диагностику на предмет определения параметров таза нужно со сбора анамнеза. В процессе его составления учитываются возраст и развитие будущей роженицы, травмы, соматические и инфекционные болезни (особенно заболеваний ортопедического характера), наличие перенесенного костного туберкулеза, рахита, особенности анатомии, проводится расшифровка анализов.

Помимо общего, собирается акушерский анамнез: наличие трудных родов у самой женщины, а также у родственниц по женской линии, раннее или позднее начало менструального цикла и его особенности, проведение в прошлом кесарева сечения и прочие факторы. Учитываются внешние особенности женщины, ее рост, наличие хромоты, искривления поясничного отдела позвоночника и т. д.


Узкий таз 1 степени при родах

Внешний вид тела и измерение окружности бедер не позволят определить наличие узкого таза, так как обилие мышечной и жировой ткани искажают его истинные размеры. Для точного установления анатомического сужения проводят такие исследования:

  • УЗИ тазовой полости.
  • Рентгенография. Проводить необходимо на стадии планирования ребенка. Проведение во время беременности запрещено, но по показаниям, в очень редких случаях, проводится не ранее 38-й недели беременности. В этот период ребенок полностью сформирован, поэтому небольшая доза радиации не так страшна, как возможные осложнения во время родов.
  • Измерение тазомером для определения степени сужения таза. Диагноз «узкий таз» при беременности ставится в случаях, когда истинная конъюгата меньше 11 см, диаметр таза и широкая его часть меньше 12,5 см.

Способ родоразрешения выбирают после проверки признака Вастена (проводится после отхождения вод). Для этого роженица ровно ложится, выпрямив ноги, а врач проводит рукой от лобка к животу. Если ладонь наткнется на возвышение, значит, головка малыша не может войти в родовые пути. При положительном симптоме Вастена показано экстренное кесарево сечение.

Можно ли самостоятельно определить сужение?

Анатомическое сужение предположить значительно проще. Это можно сделать по внешним физиологическим признакам. Так, у женщин с таким отклонением отмечают:


  • Низкий рост, коренастое телосложение, массивные кости. У них короткие ладони, укороченные толстые пальцы, окружность запястья 16 см и более, маленькая объемная ступня (36 размер и меньше). Внешне объем их таза довольно широкий, но из-за толщины костей сам родовой проход узкий, что не способствует нормальному родоразрешению.
  • Худощавое телосложение при росте до 150 см. У таких женщин нормальные пропорции, но их размеры намного меньше средних показателей.

Узкий таз 1 степени при родах

  • Мужеподобное телосложение. У подобных женщин широкие плечи, массивная шея, сглаженная невыраженная талия, узкие бедра.
  • Заболевания ортопедического характера. К ним относятся всевозможные травмы таза и позвоночника, сколиоз и прочие искривления, особенно поясничного отдела, остеопороз, хромота и прочие.
  • Нарушения менструального цикла. У женщин с узким тазом месячные нерегулярные, часто скудные.
  • Характерную наследственность. Узким таз может быть у роженицы, в роду которой у женщин уже встречалась данная патология.

При наличии совпадения по физиологическим признакам не стоит сразу настраиваться на худшее, так как признаки эти ориентировочные. Чтобы уточнить предполагаемый диагноз, на стадии планирования беременности желательно пройти рентгенографическое исследование таза для подтверждения или исключения наличия сужения. Если женщина уже беременна, врач-гинеколог поможет поставить диагноз на основании инструментальных измерений.

Особенности беременности и родов с узким тазом

Роды при узком тазе всегда затруднительны. Соответствие размера головки плода параметрам родовых путей является решающим фактором при выборе способа родоразрешения. При анатомическом сужении это происходит задолго до начала схваток на основе выявления сужения по размеру истинной конъюгаты. Так, при I–II степенях возможны естественные роды, если по показаниям УЗИ размер головы младенца и конфигурация костей черепа соответствуют тазу. Часто такие роды проходят успешно, если начинаются раньше положенного срока и масса ребенка не превышает 2,5 кг.

Для быстрого реагирования на возникшие изменения во время родов необходимо:

  • контролировать сердцебиение младенца;
  • следить за тканями промежности роженицы для исключения ущемлений и некрозных изменений;
  • контролировать контракционное кольцо;
  • следить за продвижением плода по родовым путям;
  • следить за степенью натяжения маточной мускулатуры во избежание разрыва матки.

Узкий таз 1 степени при родах

Если наблюдаются следующие признаки или их комбинация, показано родоразрешение путем оперативного вмешательства:

  • крупный плод или большая голова у ребенка;
  • размер истинной конъюгаты соответствует III–IV степени АУТ;
  • аномальная форма таза, искривления, рахитичность;
  • перезрелость плода вследствие перенашивания;
  • рубцы на матке после хирургических вмешательств;
  • кислородное голодание плода или возможность асфиксии;
  • аномальное положение плода (тазовое, поперечное, косое, ножками вниз);
  • плотное или двойное обвитие пуповиной шеи младенца.

Когда в процессе родов диагностирован клинически узкий таз, акушеры действуют согласно современному протоколу. Проверяется симптом Вастена, если он положительный, значит, необходимо немедленное оперативное вмешательство для сохранения жизни матери и ребенка, в случае отрицательного продолжаются роды.

Одним словом, если исполнять рекомендации врачей, следить за своим здоровьем и своевременно обследоваться, родоразрешение даже при функционально зауженном тазе будет успешным. Главное, чтобы отклонение было вовремя диагностировано.

Источник: www.OldLekar.ru

РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
— поперечносуженный (45,2%);
— плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
— кососмещенный и кососуженный;
— таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
— другие формы узкого таза.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (длинный) таз — следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I — 9–11 см;
·II — 7,5–9 см;
·III — 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза — 96,8%;
·II степень сужения таза — 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужении поперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истинной конъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые при акушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания форм которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малые тазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды на организм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детский труд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный, резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа и соnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме — 85 см.
·Индекс Соловьёва — 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
— сверху — V поясничный позвонок;
— снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
— с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидного шва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеров головки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Формы таза D. ѕріnаrum D. сгіѕtаrum D. trосhаntericа C. еxternа C. diagonalis C. vera
Нормальный 25–26 28–29 30–31 20 12,5–13,0 11
Поперечносуженный 24–25 25–26 28–29 20 12,5 11
Общеравномерносуженный 24 26 28 18 11 9
Простой плоский 26 29 30 18 11 9
Плоскорахитический 26 26 31 17 10 9
С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 30 20 12,5 11

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Таз Размеры таза, см Форма входа таза Лонная дуга
поперечные прямые
поперечный входа (наибольший) межостный межтуберозный прямой входа прямой широкой части полости прямой узкой части полости
Нормальный 12,5–13 10,5 11 11,0–11,5 12,5 11–11,5 Округло-овальная Средняя
Поперечно-суженный 10,7–12,3 9,3–10 9,3–10,3 11,5 11,4–12 10,3–11 Продольно-овальная Узкая
С укороченным диаметром широкой части полости 12,5–13 10,5–11 11 11,2–13 10,7–12 11–11,6 Округло-овальная Средняя
Простой плоский 12,5–13 9,3–10 10,3–11 10 10,8–11,8 9,9–10,4 Поперечно-овальная Широкая
Плоскорахитический 12,7–13 10,4 10,7 9,6–10,5 11–12,4 11–12,4 Поперечно-овальная Широкая
Общеравномерно-суженный 11,1–12 8,3–9,8 8,7–10,8 10,1–11 10,9–11,4 10,9 Округло-овальная Средняя

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания, подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза — показание для планового КС. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
— особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
— конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
— особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
— резко выраженная конфигурация головки;
— длительное стояние головки в одной плоскости таза;
— симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
— признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
— особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
— выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
— положительный признак Вастена;
— выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
— преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
— отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
— симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Критерии Равномерносуженный таз Простой плоский таз Рахитический таз Поперечносуженный таз
1-й момент · Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) · Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва
2-й момент · Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза
3-й момент Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки
4-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка Малый родничок Большой родничок Большой родничок Малый родничок
Точка фиксации Теменные бугры —внутренняя поверхность лонных дуг Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка Малый косой — 9,5 см Прямой — 12 см Прямой — 12 см Малый косой — 9,5 см
Родовая опухоль В области малого родничка В области большого родничка В области большого родничка В области малого родничка
Форма головы Резко долихоцефалическая Сплющенная Сплющенная Долихоцефалическая

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если на одном уровне — признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А — отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б — вровень (незначительное несоответствие);
В — положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше — признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученные размеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера — абсолютный признак функционально узкого таза, является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, часто необходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всех родовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатывают математические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкой части полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узком тазе — 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактика ведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают при выраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод — 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза — 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза — 10%.
·Резкие анатомические изменения таза — 6,1%.
·Другие причины — 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальных размерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксии плода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
— анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
— сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести КС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям, госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степени сужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

Источник: www.MedSecret.net

РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
— поперечносуженный (45,2%);
— плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
— кососмещенный и кососуженный;
— таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
— другие формы узкого таза.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (длинный) таз — следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I — 9–11 см;
·II — 7,5–9 см;
·III — 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза — 96,8%;
·II степень сужения таза — 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужении поперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истинной конъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые при акушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания форм которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малые тазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды на организм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детский труд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный, резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа и соnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме — 85 см.
·Индекс Соловьёва — 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
— сверху — V поясничный позвонок;
— снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
— с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидного шва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеров головки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Формы таза D. ѕріnаrum D. сгіѕtаrum D. trосhаntericа C. еxternа C. diagonalis C. vera
Нормальный 25–26 28–29 30–31 20 12,5–13,0 11
Поперечносуженный 24–25 25–26 28–29 20 12,5 11
Общеравномерносуженный 24 26 28 18 11 9
Простой плоский 26 29 30 18 11 9
Плоскорахитический 26 26 31 17 10 9
С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 30 20 12,5 11

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Таз Размеры таза, см Форма входа таза Лонная дуга
поперечные прямые
поперечный входа (наибольший) межостный межтуберозный прямой входа прямой широкой части полости прямой узкой части полости
Нормальный 12,5–13 10,5 11 11,0–11,5 12,5 11–11,5 Округло-овальная Средняя
Поперечно-суженный 10,7–12,3 9,3–10 9,3–10,3 11,5 11,4–12 10,3–11 Продольно-овальная Узкая
С укороченным диаметром широкой части полости 12,5–13 10,5–11 11 11,2–13 10,7–12 11–11,6 Округло-овальная Средняя
Простой плоский 12,5–13 9,3–10 10,3–11 10 10,8–11,8 9,9–10,4 Поперечно-овальная Широкая
Плоскорахитический 12,7–13 10,4 10,7 9,6–10,5 11–12,4 11–12,4 Поперечно-овальная Широкая
Общеравномерно-суженный 11,1–12 8,3–9,8 8,7–10,8 10,1–11 10,9–11,4 10,9 Округло-овальная Средняя

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания, подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза — показание для планового КС. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
— особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
— конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
— особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
— резко выраженная конфигурация головки;
— длительное стояние головки в одной плоскости таза;
— симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
— признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
— особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
— выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
— положительный признак Вастена;
— выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
— преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
— отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
— симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Критерии Равномерносуженный таз Простой плоский таз Рахитический таз Поперечносуженный таз
1-й момент · Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) · Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва
2-й момент · Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза
3-й момент Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки
4-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка Малый родничок Большой родничок Большой родничок Малый родничок
Точка фиксации Теменные бугры —внутренняя поверхность лонных дуг Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения Подзатылочная ямка —нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка Малый косой — 9,5 см Прямой — 12 см Прямой — 12 см Малый косой — 9,5 см
Родовая опухоль В области малого родничка В области большого родничка В области большого родничка В области малого родничка
Форма головы Резко долихоцефалическая Сплющенная Сплющенная Долихоцефалическая

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если на одном уровне — признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Узкий таз 1 степени при родах

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А — отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б — вровень (незначительное несоответствие);
В — положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше — признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученные размеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера — абсолютный признак функционально узкого таза, является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, часто необходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всех родовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатывают математические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкой части полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узком тазе — 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактика ведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают при выраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод — 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза — 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза — 10%.
·Резкие анатомические изменения таза — 6,1%.
·Другие причины — 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальных размерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксии плода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
— анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
— сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести КС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям, госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степени сужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

Источник: www.MedSecret.net


Categories: Роды

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.